1. Benefits of Early Combination Therapy for T2D
국내 당뇨병 현황
최근 11년간 국내 당뇨병 유병률은 2022년 기준 14% 정도이다. 혈당조절 상태는 목표 당화혈색소(A1C) 7.0% 미만으로 조절되는 환자가 약 60%, 6.5% 미만은 32%에 불과해 혈당조절이 잘 되지 않는 것을 알 수 있다.
더 심각한 문제는 19~39세 청년층의 당뇨병 치료율, 그리고 조절률이다. 이 연령대에서 치료율은 약 30%에 불과해 10명의 환자 중 3명만 치료를 받고 있는 것으로 나타났다.
특히 젊을수록 A1C를 더 엄격히 조절해야 함에도 A1C 6.5% 미만으로의 조절률은 30%에 미치지 못한다. 청년층에서 당뇨병은 앞으로 큰 문제가 될 것이기 때문에 많은 관심이 필요하다.
경구용 혈당강하제 처방 현황 및 진료지침
국내 경구용 혈당강하제 처방현황을 보면 2002년도 대비 단독요법의 비율은 41%에서 20%까지 감소했으며, 2제와 3제요법의 비율은 증가하는 추세다. 현재는 2제와 3제요법의 비율이 비슷해졌고, 특히 3제요법의 처방비율이 39%로 꾸준히 증가했다.
2025년도 당뇨병 진료지침을 요약해 보면, 큰 틀은 변하지 않았지만 중요한 변화가 있다. 약물치료를 시작할 때 단독요법뿐만 아니라 병용요법을 적극적으로 고려해야 한다는 점이 일반권고로 명시된 것이다. 이는 조기에 실시되는 적극적인 혈당조절의 중요성을 강조하는 것으로 해석할 수 있다.
더불어 약물치료시 주기적으로 복약순응도를 확인하고 필요한 경우 신속하게 약물을 조정해야 하며, 목표 A1C에 도달하지 못한 경우에는 기존 약물의 증량 또는 다른 계열 약제를 추가해 조속히 병용요법을 시행해야 한다고 명시하고 있다.
조기 병용치료의 이점
당뇨병 환자에서 조기 병용요법의 이점에 대해 논의할 때 대표적으로 많이 언급되는 사례는 VERIFY와 UKPDS 연구다.
VERIFY 연구는 메트포르민 단독치료 후 실패시 빌다글립틴을 추가하는 단계적 병용요법(단계적 병용군)과 처음부터 빌다글립틴과 메트포르민을 병용투여하는 그룹(조기 병용군)을 비교했다.
치료실패는 13주 간격으로 두 번 이상 측정했을 때 A1C가7% 이하로 조절되지 않는 경우로 정의했고, 6개월 시점부터 실패 환자가 발생하기 시작했다.
단계적 병용군과 조기 병용군 모두 빌다글립틴과 메트포르민을 사용했음에도 불구하고 치료실패까지 걸린 기간에서 큰 차이를 보였다. 단계적 병용군에서 36개월, 조기 병용군에서 61개월로 보고돼 조기 병용군에서 더 길게 연장되는 양상을 보였다.
또한 연구에서는 표본 수가 적어 통계적 유의성은 확보하지 못했지만, 조기 병용군에서 대혈관사건이 약 29% 적게 발생했다고 보고했다. 따라서 조기 병용요법이 단계적 병용치료보다 명확한 이점을 제공함을 확인한 연구로 평가된다.
한편 A1C 8.5% 이상으로 높은 경우는 초기에 3제 병용요법을 시행하거나 메트포르민 단독투여 후 2제 또는 3제로 순차적으로 약제를 추가할 수 있다.
이를 비교한 연구에서는 6개월 째 A1C는 초기 3제 병용군에서 6.0%, 순차적 추가군에서 6.2%로 비슷하게 감소했다.
24개월까지 추적했을 때 순차적 추가군은 6.5%로 조절된데 반해 초기 3제 병용군은 5.9%까지 더 낮게 조절돼 장기적으로 더 우수한 혈당조절 효과를 확인했다.
혈당조절과 합병증
혈당조절과 합병증의 관계를 논할 때 DCCT와 UKPDS 연구를 빼놓을 수 없다. DCCT 연구는 1형당뇨병 환자에서 강력한 혈당조절을 통해 대혈관합병증 위험을 40%까지 낮췄다.
UKPDS 연구에서 2형당뇨병 환자는 망막병증과 알부민뇨증 위험도가 각각 21%와 34%까지 감소했고, 통계적 유의성이 없었지만 대혈관합병증 위험도 감소하는 경향이 관찰됐다.
UKPDS extension study에서 대표적인 UKPDS 34 연구는 10년 동안 진행된 무작위·대조군 임상연구(RCT)다. 장기간 동안 강력한 혈당조절을 시행한 치료군과 다이어트 군을 비교했다.
10년 동안 집중 치료군에서 당뇨병 관련 합병증, 당뇨병 관련 사망, 모든 원인의 사망, 심근경색이 32~42%까지 의미있게 감소했다.
중요한 점은 10년 동안 두 치료군의 A1C 차이는 약 1% 수준에 불과했지만, 집중 치료군에서 당뇨병 관련 대혈관사건까지 의미있게 감소한 결과를 보였다.
이후 10년 동안 치료를 모두 무작위로 진행하고 모니터링만 한 UKPDS 80 연구에서 집중치료군과 표준치료군의 A1C는 모두 약 8%로 비슷해졌으나 집중 치료군에서 이전에 확인된 합병증 감소효과가 여전히 관찰되는 legacy effect를 보여줬다.
Legacy effect는 처음에 열심히 혈당을 조절한 것이 나중에 유산으로 돌아와서 장기적으로 합병증 예방에 도움을 준다는 것을 의미한다.
총 24년 추적관찰한 UKPDS 91 연구에서도 집중 치료군의 모든 원인의 사망과 심근경색 위험이 각각 20%, 31% 감소해, 조기부터 강력하게 치료하는 것이 장기적으로 매우 중요함을 보여줬다.
중요한 점은 이 혜택이 24년 동안 지속적이고 일관되게 유지된다는 것이다. 때문에 조기에 혈당조절을 어떻게 하느냐가 이후 수십 년간의 건강을 좌우한다는 것을 알 수 있다.
2. Value of SGLT2i in Combination Therapy
당뇨병 치료제 종류에 따른 심혈관계 예후 비교
SGLT2억제제(SGLT2i)는 주요심혈관사건(MACE), 심혈관 사망, 모든 원인의 사망, 심부전으로 인한 입원까지 모두 감소시킨다.
당뇨병 치료제 종류에 따른 심혈관계 예후를 비교한 결과, 메트포르민은 모든 원인의 사망·심부전으로 인한 입원에서만 감소효과를 보였다.
설폰요소제는 심장과 관련된 결과에서 다소 좋지 않은 데이터를 갖고 있다. GLP-1수용체작용제(GLP-1RA)는 SGLT2i보다는 다소 약하지만 MACE를 감소시키며, 다른 지표들은 대체로 감소시키는 경향을 보였다.
DPP4억제제(DPP4i)는 심혈관에 대해서는 중립적이었다. 티아졸리딘디온계(TZD)는 MACE에 대해서 확실히 감소시켰지만, 심부전 위험을 높일 수 있기 때문에 전체 사망률은 약간 증가하는 것으로 임상 데이터에서 보고됐다.
SGLT2i와 CVOT
대표적인 연구들을 보면 엠파글리플로진 데이터가 최초로 시행된 연구이자 결과가 가장 좋았다.
이미 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 당뇨병 환자를 대상으로 3년간 추적관찰한 결과, 엠파글리플로진은 MACE 뿐만 아니라 심혈관 사망, 전체 사망, 심부전으로 인한 입원 모두 30% 이상 감소시켰다.
VERTIS-CV 연구에서 얼투글리플로진은 심혈관 관련 위험을 감소시키지 못했다. 카나글리플로진은 CANVAS 연구에서 보고된 절단(amputation)위험 때문에 국내에 들어오지 못했다.
DECLARE TIMI 58 연구결과, 다파글리플로진은 MACE에 대한 효과는 비슷했지만 다른 사건들을 감소시켰기 때문에 효과를 갖고 있다고 볼 수 있다.
엠파글리플로진 연구를 주목해 보면 EMPA-REG 연구 분석결과, MACE·전체 사망·심혈관 사망·심부전으로 인한 입원 관련 위험을 모두 감소시켰다.
또한 당뇨병 여부와 관계없이 박출률(EF)이 저하됐거나 보존된 환자를 대상으로 엠파글리플로진을 사용했을 때 1차종료점인 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험이 각각 25%, 21% 감소했다.
EMPA-Kidney 연구는 신장질환 진행이나 심혈관 사망 위험 모두 감소시켰는데, 이는 추정사구체여과율(eGFR) 감소에 의한 효과라고 이해할 수 있다.
이러한 효과에 대한 기전이 모두 완전히 밝혀진 것은 아니다. In vitro나 in vivo 데이터를 기반으로 효과에 대해 추정하고 있다.
현재 완전히 알려진 것은 SGLT2i의 신장에 대한 효과는 이뇨작용, 나트륨 배설작용, 그리고 혈관과 심근세포에 작용해 내피세포 기능을 개선하고, 혈압을 낮춰 대동맥 강직(arterial stiffness)을 감소시키는 것 등을 통해 심혈관 혜택을 제공한다는 것이다.
그 외 산화 스트레스, 세포 자멸사, 심근 비대를 감소시켜 심혈관사건을 줄일 수 있다고 추정되고 있다. 그렇지만 SGLT2i는 케톤 형성을 증가시키고, 지방분해를 촉진하며, 인슐린감수성을 감소시키는 역할도 한다.
3. Combined effects of DPP4i and SGLT2i
SGLT2i를 DPP4i와 함께 사용했을 때 두 약물은 서로 다른 기전을 갖기 때문에 상호보완적 역할을 한다고 볼 수 있다.
SGLT2i는 간에서 내인성 포도당(endogenous hepatic glucose)과 글루카곤을 증가시켜 저혈당 위험은 낮지만 혈당조절 측면에서는 다소 제한적일 수 있다.
반면 DPP4i는 내인성 포도당과 글루카곤 모두를 감소시켜 두 약제를 함께 사용하면 SGLT2i의 작용을 어느 정도 보완할 수 있다.
메트포르민, SGLT2i와 다른 당뇨병 약제를 병용했을 때 나타나는 영향을 각각 분석한 결과(Diabetes Care. 2018), DPP4i가 강력한 작용을 갖고 있기 때문에 병용시 인슐린 분비가 크게 증가해 다른 약제조합 대비 좋은 효과를 나타냈다.
글루카곤 분비는 SGLT2i가 증가시키고 DPP4i가 감소시키므로, 병용시 상호보완적으로 작용해 중립적 효과를 보였다.
간에서 포도당 생성도 메트포르민 단독 사용 시 감소하지만, 병용시 SGLT2i의 영향으로 일부 증가할 수 있으므로 전체적으로는 추가적인 증가효과로 볼 수 있다.
인슐린감수성은 두 약제를 함께 사용하면 조금 더 보강되는 효과를 나타냈으며, 이뇨작용은 SGLT2i 단독 대비 DPP4i와 병용 시 조금 더 좋은 효과를 나타냈다.
신장병증 악화를 막아주는 효과는 주로 SGLT2i에 의해 나타났고 병용으로 약간 더 증가될 수 있다.
개인적인 의견을 말씀드리겠다. SGLT2i와 DPP4i를 병용했을 때 혈당조절 측면에서 DPP4i는 간 포도당 생성, 글루카곤 분비작용 모두를 낮추지만, SGLT2i에 의한 간 포도당 생성과 글루카곤 분비가 훨씬 더 우세하기 때문에 결과적으로 부가적인 추가효과로 이해할 수 있다.
신장에서 나트륨의 재흡수는 DPP4i가 억제할 수 있기 때문에 두 약제를 병용했을 때 시너지 효과를 가져서 신기능에 개선에 도움이 될 수 있다. DPP4i는 항염증 효과가 있어 SGLT2i와 병용했을 때 결과적으로 시너지 효과가 있을 것이다.
반면 심혈관 아웃컴은 주로 SGLT2i에 의한 영향이 크고, 두 약제를 병용했을 때의 임상연구는 아직까지 보고된 바가 없다.
이상반응과 관련해 병용시 특히 생식기 감염은 약 26% 정도 감소한 반면, 설폰요소제나 인슐린과 같이 사용했을 때는 큰 감소효과를 보이지 않았다.
중요한 점은 DPP4i가 인슐린을 증가시키고 글루카곤을 감소시키기 때문에 SGLT2i를 사용하면서 발생할 수 있는 당뇨병 케톤산증(DKA) 위험을 감소시킬 수 있다는 것이다.
4. EMPASITAM
엠파시타 3상임상
메트포르민과 시타글립틴 병용요법으로 혈당조절이 불충분한 2형당뇨병 환자에서 기존 요법을 유지한 치료군(기존치료군)과 메트포르민 그리고 고정용량복합제(FDC)인 엠파글리플로진(10mg 또는 25mg) + 시타글립틴(100mg) 병용군(3제병용군)으로 나눠서 연구를 진행했다.
24주째 A1C는 기존치료군의 -0.32% 대비 3제병용군이 -0.74%와 -0.83%로 유의하게 감소했다(P＜0.0001). 공복혈당(FPG)도 28~30mg/dL 정도로 크게 떨어졌다(P＜0.0001).
A1C 7.0% 미만 도달률은 3제요법군 모두에서 50%를 넘었지만, 기존치료군은 25%에 불과해 3제병용시 혈당조절 효과가 뛰어난 것으로 나타났다.
체중변화 또한 24주 시점에서 3제병용군이 각각 2.8kg, 2.5kg 감소해 기존치료군 0.99kg 대비 체중감소 효과에서도 훨씬 혜택이 있는 것으로 관찰됐다.
5. Drug Adherence
복약 순응도에 영향을 미치는 여러 요인 중 가장 큰 원인은 약제 크기가 커서 삼키기 어렵다는 점과 복용하는 약의 수가 많다는 점이다.
고령사회로 접어들면서 만성질환 환자들이 늘어나 10개 이상의 약제를 복용하는 경우가 흔하다. 또한 다양한 약을 아침, 점심, 저녁 등 여러 차례 복용해야 하는 점 또한 순응도에 큰 영향을 미친다.
이와 관련해 FDC가 free combination에 비해 복약 지속성과 순응도를 29% 향상시켰다는 연구결과도 있다(Hypertension. 2010).
FDC가 free combination 대비 뇌졸중, 심근경색, 심부전 사건의 위험을 감소시켰다고 보고된 바 있다(Diabetes Obes Metab. 2022).
엠파시타엠 서방정(엠파글리플로진/시타글립틴/메트포르민 복합제)은 다른 메트포르민 서방형 제제와 비교했을 때, 세 가지 성분이 혼합돼 있음에도 상대적으로 크기가 작아 복용 편의성이 향상된 것으로 평가된다.
오늘 발표내용을 정리하면 목표혈당 달성을 위해 초기부터 병용요법이 권장되고 있고 이러한 적극적인 혈당조절을 통해 미세혈관 합병증 뿐만 아니라 심혈관 합병증 위험까지 감소시킬 수 있다.
특히 DPP4i와 SGLT2i를 병용했을 때 다양한 임상적 이점을 제공할 수 있으며, 병용요법에서 복합제 사용이 환자의 순응도를 향상시켜 심혈관사건 위험을 더욱 감소시킬 수 있다.
Discussion
조기 병용요법의 등장 배경과 중요성
윤석기 최근 당뇨병 치료에서 조기 병용요법의 중요성이 점점 강조되고 있다. 조기 병용요법의 등장 배경과 중요성에 대해 설명을 부탁드린다.
최영주 UKPDS 연구만 보더라도 조기 병용요법의 중요성은 모두가 잘 알고 있는 사실이다. 앞서 보여주신 유병률 데이터에서도 확인됐듯이 청년 당뇨병 환자에서 혈당관리가 제대로 이뤄지지 않고 있다. 이들은 더 긴 유병기간을 갖게 되기 때문에 조기 병용요법이 더 중요하다.
현재 우리나라 심평원 기준에 따라 단계적으로 약제를 사용하도록 돼있지만, 젊은 당뇨병 환자의 경우에는 기준을 지키면서도 최대한 빠르고 적극적인 치료 접근이 더 강조돼야 한다.
박석오 조기 병용요법의 근거는 이미 충분히 마련돼 있다. 개인적으로 고령, 이화상태(catabolic state), 아주 마른체형 환자가 아닌 경우, 즉 특별히 처방하기 곤란한 케이스를 제외하고는 대부분의 환자들에게 DPP4i와 SGLT2i 복합제 요법을 적극적으로 적용하려고 노력한다. 실제 임상에서도 데이터와 유사하게 빠르고 지속적인 혈당강하 효과를 경험하고 있다.
윤석기 박석오 원장님은 췌장 섬 부전(islet failure)이나 이화상태, 체중과 저혈당을 고려한 혈당조절 그리고 심장-신장 관리 중심으로 얘기해 주셨다. 오늘 주제인 조기 3제 병용요법은 특히 심장-신장 관리 측면에서 SGLT2i가 포함된 병용요법을 조기부터 권장할 수 있다고 생각한다.
김세화 조기 병용요법의 중요성에 대한 근거는 UKPDS나 VERIFY 연구 등에서 잘 제시됐다. 당뇨병을 10년 이상 오랫동안 앓아 온 환자들에서 집중치료를 했더니 오히려 사망률이 증가하고 합병증으로 인해 결과가 좋지 않았다.
따라서 조기 병용요법은 모든 환자에게 일률적으로 적용할 수 있는 정답은 아니며, 합병증이 없고 비교적 젊은 환자처럼 진단 초기단계에서 특히 중요한 전략이라는 점을 강조하고 싶다.
윤석기 요즘 개발된 신약들의 배경과도 관련이 있을 것 같다. UKPDS 연구를 보면 치료의 중심이 인슐린이나 설폰요소제였다.
새로운 약물들이 나오기 전에는 설폰요소제나 인슐린을 이용한 조기 병용요법을 많이 시도했지만, 저혈당 때문에 환자들이 치료를 포기하거나 임상의 입장에서도 적극적인 치료를 이어가지 못했던 경험이 있다. 그게 바로 ACCORD나 ADVANCE 같은 연구에서 보여준 결과와도 유사하다.
그런데 요즘 개발된 신약들은 저혈당 위험 없이 적극적 치료가 가능하기 때문에 더 적극적으로 조기 병용요법을 고려할 수 있다.
박석오 개인적으로도 그런 면에서 당뇨병 유병기간이 길어도 저혈당 위험이 없는 약을 사용한다면 병용요법에 대해 과도하게 우려할 필요는 없다고 본다.
최신 진료지침도 결국은 10년 전에 진행된 임상시험 결과를 반영한 것이기 때문에 실제 최신 경향과는 다소 차이가 있다. 미국이나 다른 나라에서는 GLP-1수용체작용제(GLP-1RA)를 초기부터 사용하도록 권고하지만, 우리나라는 보험적용 기준이나 주사제 거부감 때문에 쉽지 않다.
결국 GLP-1RA를 대체할 수 있는 약제는 SGLT2i이고, 현실적으로 당장 쓰기에 가장 편한 약제라고 생각한다. 따라서 SGLT2i를 중심으로 전통적으로 사용돼 안전성이 입증된 DPP4i와 병용하는 조기 병용요법이 향후 최소 몇 년간 대세가 될 것으로 생각된다.
최영주 저는 젊은 환자에서 TZD+SGLT2i 조합도 선호하는 편이다. 비만하면서 인슐린 분비가 충분히 잘 되는 환자에게 굳이 DPP4i를 쓸 필요가 없기 때문이다. 또한 이 조합은 서로 상호보완적으로 작용해 부작용을 줄여줄 수 있어, 인슐린저항성이 우세한 환자에게는 최적의 선택이 될 수 있다.
그러나 이러한 경우는 일부에 불과하며 전체적으로는 안전하고 편하게 쓸 수 있는 SGLT2i+DPP4i 병용조합이 가장 많은 처방비율을 차지하고 있다.
윤석기 금년도 당뇨병 진료지침에서는 메트포르민을 반드시 1차로 사용할 필요가 없다고 공식 발표했다. 이를 근거로 보면 Defronzo 박사가 수행한 연구에서 TZD+SGLT2i+메트포르민 3제 병용요법을 조기에 사용하는 것이, 국내 보험급여 문제가 없다고 가정할 경우, 충분히 고려할 수 있다고 본다.
실제 일부 데이터에서도 이를 뒷받침하고 있어, 당뇨병 환자에서 우선적으로 이 세 가지 약제를 사용해 보는 것도 방법이라고 생각한다.
박석오 두 분의 말씀이 내분비 임상의들의 공통적인 의견과 동일하다. 다만 내분비 전공이 아닌 1차의료기관에서는 TZD 치료에 주저하는 경향이 있다.
따라서 대다수의 일반적인 1차의료기관에서는 TZD+SGLT2i 보다는 안전하고 실천하기 쉬운 DPP4i+SGLT2i 병용요법이 일반화될 것으로 예상된다.
조기 병용요법의 장점과 처방 경험
윤석기 두 번째 주제로 넘어가서 조기 병용요법의 장점에 대해 논의해 보겠다.
박석오 저는 금기만 없다면 가급적이면 쓰려고 한다. 특히 기대여명이 긴 젊은 환자일수록 앞서 말씀드린 저혈당 위험이 없는 약제를 사용한다. 보통 이러한 환자의 경우 인슐린저항성과 분비 요소가 대부분 복합돼 있기 때문에 SGLT2i까지 포함한 3제요법을 적극적으로 사용한다.
처음에는 단일요법으로 시작하지만 가급적 신속하게 병용요법으로 진행한다. 당뇨병 초기 환자들은 복약 순응도가 높은 편이기 때문에, 상태가 호전되면서 환자가 느슨해질 때 복합제를 사용해 알약 수를 줄여주는 일종의 보상을 환자에게 제공한다. 알약 수 감소는 환자 만족도를 높이는 효과가 있다.
윤석기 복합제를 처방할 때 개인적으로 초기에는 개별 약제로 시작하다가 한두달 내에 문제가 없으면 빠르게 복합제로 전환한다. 대부분 환자들은 알약 수가 줄어들면 호전됐다고 생각하는 경향이 있다.
윤석기 초기부터 3제요법을 선호하는가 아니면 순차적 치료를 선호하는가?
김세화 A1C가 7.5%를 넘어가면 기본적으로 2제요법을 사용한다. 환자에게도 초기에 강하게 혈당을 낮춰 췌장기능을 회복시키는 것이 몸에 좋다고 설명하면 복약 순응도가 좋은 편이다. 물론 A1C가 6.5~7.0% 범위에서는 2제요법이 필요하지 않다.
최영주 3제 병용요법을 적극 사용하려고 한다. 환자가 A1C 8~9%일 때 내원하면 혈당이 상당히 높은 상태이므로 DPP4i를 포함한 2제요법을 사용한다. 이후 1~2개월 내에 부작용이 없다면 빠르게 3제요법으로 넘어가게 된다.
윤석기 당뇨병 환자들은 복용하는 약물개수가 질병의 중증도를 반영한다고 생각하는 경우도 있다고 한다. 그래서 환자가 처음 내원한다면 당뇨병이 매우 다양한 기전으로 발생하는 질환이기 때문에 중요한 것은 약의 개수가 아니며, 각각의 기전을 공략하는 약제로 접근하는 것이라고 설명한다.
최근에는 좋은 약물이 개발돼 저혈당 발생이 적고, 췌장을 보호하며, 혈당조절과 심장 및 콩팥 보호까지 가능하다고 정확하게 언급해 주는 편이다. 이런 방식으로 설명하면 처음에는 여러 알로 시작하지만 환자가 적응하고 문제가 없으면 약제를 하나로 줄일 수 있다는 점을 안내한다.
3제 병용요법의 가장 큰 장점은 빠르게 혈당을 떨어뜨리고 베타세포 기능을 보호하며, 장기적 지속 가능성도 뛰어나다는 것이다.
박석오 Drug naive 환자는 김세화 선생님과 비슷하게 접근하지만, 대부분은 이미 다른 병원에서 여러 약을 사용해 온 환자이기 때문에 처음부터 3제 병용요법을 사용하는 것 같다.
윤석기 Drug naive 환자는 큰 문제가 없다면 가장 접근하기 쉬운 방법은 DPP4i와 메트포르민 복합제로 시작하는 것이다. 실제 임상에서 아쉬운 점은 DPP4i+메트포르민 복합제는 필요한 용량이 없다는 점이다. 조기 병용요법에서는 이처럼 제형 선택도 매우 중요하며 이에 대한 고민이 필요하다.
박석오 엠파글리플로진 25mg는 대조군 연구에서 다파글리플로진 10mg보다 효과가 강력한 것으로 나타났다. 하지만 심혈관 보호나 신기능 관련 연구는 대부분 10mg 용량으로 진행됐다. 그렇다면 심혈관과 관련해 엠파글리플로진 25mg을 사용해도 문제가 없는가?
윤석기 문제가 되지 않는다. 그렇다면 엠파글리플로진 10mg에서 25mg으로 증량하는 선생님들만의 기준이나 방법이 있는가?
최영주 단백뇨가 있는 경우 엠파글리플로진 25mg으로 올려 사용하기도 한다.
윤석기 개인적으로 엠파글리플로진 25mg과 10mg은 혈당강하에서 큰 차이를 느끼지 못한다. 제가 보는 기준은 urine glucose가 4 positive인지 3 positive 이상으로 나오는지 여부이다. 용량을 늘리면 urine glucose가 더 나오는 경우가 있고 이는 약물효과가 좋은 것으로 판단되기 때문이다.
박석오 Urine glucose가 4 positive가 아니고 적게 나온다면 그러한 환자에게 엠파글리플로진 25mg를 투여한다는 것인가?
윤석기 그렇다. 모든 환자에게 효과나 나타나는 것은 아니지만 일부 환자에서 혈당이 잘 떨어진다.
조기 병용요법의 고려사항
김세화 SGLT2i를 사용할 때 마른 환자나 60세 이상 고령 남성에게 적용하기 어렵다. 체중감소에 민감한 환자가 많기 때문이다. 여성의 경우 방광염 병력 등을 확인한 후 사용을 결정한다.
최영주 여성 환자에서 SGLT2i 계열 내에서 다른 성분으로 변경하면 증상이 개선되는 경우가 있는지 궁금하다.
윤석기 생식기 감염이 발생하는 가장 큰 차이는 환자의 식습관과 관련이 있다고 생각한다. 탄수화물이나 당분이 높은 과일 섭취가 많은 경우 증상이 심해지고, 섭취를 극단적으로 줄이면 증상이 사라지는 것을 확인했다. 식후혈당 상승과 관련된 현상일 가능성이 있으나 확실하지 않다. SGLT2i 계열내에서 glucose 배설량에는 큰 차이가 없었다.
박석오 혈당은 어느 정도 안정돼 있으나 만성신장질환(CKD)이나 심부전 환자에서 SGLT2i를 의도적으로 사용할 경우, Urine glucose 배설이 상대적으로 적어 생식기 감염과 같은 이상반응이 덜 나타나는 경우가 있다.
제 환자 중 최고령 환자는 90세 여성으로, 심부전과 CKD가 심해서 조심스럽게 사용했지만 의외로 내약성이 좋았다. 결국 연령보다 performance가 중요하며 개별 환자마다 차이가 큰 것으로 보인다. 처음부터 그리고 장기간 처방은 어렵지만 조심스럽게 접근할 수 있다.
윤석기 혹시 이런 경우 저용량부터 점차 올리는 편인가, 처음부터 표준 용량으로 시작하는가?
박석오 저용량부터 시작해 반응을 확인한 후 천천히 용량을 늘린다.
윤석기 조기 병용요법에서 가장 고려해야 할 것은 SGLT2i의 특성이다. 환자의 개별 특성에 따라 다양한 반응이 나타나기 때문에 기초 특성을 충분히 이해하고, 발생 가능한 문제를 환자와 상의하는 것이 중요하다.
주의해야할 점은 환자가 이화작용 상태거나 췌장부전 등으로 인슐린 분비가 저하된 경우에는 혈당조절 욕심으로 인해 glucose 섭취가 줄어드는 문제나 euglycemic DKA가 발생할 수 있다.
장점이 많지만 이러한 부작용 가능성을 항상 고려해서 접근해야 한다. 최근에는 심장-신장-대사 증후군이 가장 중요한 화두가 되고 있다. 이와 관련해 SGLT2i는 조기 병용요법에서 핵심적인 역할을 한다.
출처 : 메디칼업저버(https://www.monews.co.kr)